様式第1号(第4条関係)

事前周知報告書

年　　月　　日

　　　湖南市長　様

住所(所在地)　　　　　　　

氏名(名称及び代表者の氏名)
印
　湖南市生活環境保全条例施行規則第4条の規定により、次のとおり報告します。
事業の名称	　	
事業者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
説明会の開催日時	　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分～　　　時　　　分	
説明会の開催場所	　	
説明会の出席者	人(別紙名簿を添付)	
出席者の意見	　	
出席者の意見に対する措置	　	
備考　1　指定された欄内に書ききれないとき又は詳細事項があるときは、必要な文書等を添付すること。
　　　2　説明会以外の事前周知にあっては、本様式に準じることとする。