様式第2号(第5条関係)
事前協議書
年　　月　　日
　　　湖南市長　様
住所(所在地)　　　　　　　

氏名(名称及び代表者の氏名)
印
　湖南市生活環境保全条例第19条の規定により、次のとおり協議します。
事業場所	湖南市	
	用途地域	　	
事業内容	　	
工事予定期間	　　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日	
設計者	住所

氏名

(電話　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事施工者	住所

氏名

(電話　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事種別	新築・増築・改築・移転・用途変更・その他	
概要	当該部分	当該以外の部分	合計	
敷地面積	　	　	　	
建築物の建築面積	　	　	　	
建築物の延べ面積	　	　	　	
その他	　	　	　	
添付図書	1　付近見取図
2　事業予定地及び周辺の現況図
3　建築物又は施設の配置図、平面図、立面図及び断面図
4　機械類の一覧表及び配置図	5　事業概要書
6　公害防止等環境保全対策計画書
7　その他市長が必要と認める図書