様式第3号(第7条関係)

事前協議変更(中止)届出書

年　　月　　日

　　　湖南市長　様
住所(所在地)　　　　　　　

氏名(名称及び代表者の氏名)
印
　湖南市生活環境保全条例第21条の規定により、次のとおり届出をします。
事業場所	湖南市	
	用途地域	　	
事業内容	　	
事前協議書提出日	　　　　　年　　　月　　　日	
内容	変更前	変更後	
	　	　	
理由