様式第5号(第9条関係)

事業承継届出書

年　　月　　日

　　　湖南市長　様
住所(所在地)　　　　　　　

氏名(名称及び代表者の氏名)
印
　湖南市生活環境保全条例施行規則第9条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
事業内容	　	
事業場所	　	
承継年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
被承継者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
承継者	氏名又は名称	　	
	住所	　	
承継の原因