様式第6号(第10条関係)
事故報告書
年　　月　　日
　湖南市長　　様
住所(所在地)　　　　　　　
氏名(名称及び代表者の氏名)
印
　事業所において、環境に影響を与える事故が発生したので、湖南市生活環境保全条例第25条第4項の規定により、次のとおり報告します。
事業所の名称	　	
所在地	　	
作業の種類・内容	　	
事故の状況	発生日時	　	
	発生場所	　	
	発生状況	　	
	原因	　	
	被害の内容及び程度	　	
	応急措置(周辺住民に対する措置を含む。)	　	
事故の再発防止対策	　	
事故に関する連絡先	担当部課名
担当者名　　　　　　　　　　　(電話　　　　　　　　　　)	
備考　1　指定された欄内に書ききれないとき又は詳細事項があるときは、必要な図面、文書を添付すること。