様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　

湖南三山商標使用許可申請書

　湖南市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
　	(団体にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

　下記のとおり使用したいので、許可されるよう申請します。

記

使用商品(役務)の名称	　	
製造(役務提供)の場所	　	
原材料	　	
商品(役務)の対象	　	
商品(役務)の特徴	　	
重量、入数、販売価格、賞味方法等	　	
備考	　	
添付書類等(商品見本・写真)	
その他	担当者名	　	
	電話	　	
	FAX	　	
	Eメール