様式第3号(第5条関係)

湖南三山商標使用許可変更申請書
年　　月　　日　
　湖南市長　あて

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
電話　　　　　　　　　　　　
　	(団体にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

　下記のとおり使用許可を受けた事項について、変更したいので申請します。

記

使用許可番号	　	
使用許可を受けた商品(役務)名称	　	
変更する事項	　	
変更の理由	　	
備考	　	
添付書類等(商品見本・写真)