様式第1号(第7条関係)

湖南市民間建築物吹付けアスベスト等含有調査事業費補助金交付申請書

年　　月　　日　

　湖南市長　　　　　　　　　　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　吹付けアスベスト等含有調査に必要な費用について、湖南市民間建築物に係る吹付けアスベスト等含有調査事業費補助金交付要綱第7条の規定により、必要書類を添えて補助金の交付を申請します。

記
　1　建築物の所在地　湖南市
　2　建築物の所有者(区分所有・共同所有の建築物については、その代表者)
　　　氏名
　　　住所
　3　分析調査を実施する建築物の名称、用途等　　別紙による
　4　吹付けアスベスト等の分析調査に要する費用(事業費全体)　　　金　　　　　　　　円
　5　補助対象費用　　　　　金　　　　　　　　円
　6　補助金交付申請額　　　金　　　　　　　　円
　7　事業完了予定日　　　　　　　年　　月　　日
　8　分析調査機関名

※添付書類
　・建築物の位置図(縮尺1／25,000以上で区域を赤色で明示したもの)
　・区域図(縮尺1／2,500以上で区域を赤色で明示したもの)
　・建築物の配置図(対象建築物を赤色で明示したもの)
　・建築物の平面図(アスベスト等の施工場所、検体の採取場所を明示したもの)
　・建築確認申請書の写し
　・現況写真(建築物の外観及び吹付けアスベスト等の施工状況)
　・建築物の所有権を証する書面
　・区分所有の建築物については、管理組合の議決を証する書面
　・共同所有の建築物については、共同所有者全員の同意書
　・複数の調査機関からの見積書
　・その他市長が必要と認める書類

(様式第1号に添付)

1　分析調査対象建築物(吹き付け建材がある建築物)
　	棟
番号	建築物の名称	用途・構造	建築確認年月日・番号	建築面積	延べ面積	階数	分析調査	備考	
							地上	地下	検体数
(B)	費用(A)		
　分析調査費	①	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　	　	円	　	
	②	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　	　	円	　	
	③	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　	　	円	　	
	④	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　	　	円	　	
　	合計	　	円	　	
　　　　　　　　　検体採取費　　　検体数　　1検体当たりの採取費
　検体採取費(C)：　　　　　円　÷　　　　＝　　　　　　　　円
　　　　　　　　　検体運搬費　　　検体数　　1検体当たりの運搬費
　検体運搬費(D)：　　　　　円　÷　　　　＝　　　　　　　　円

　	棟
番号	建築物の名称	分析調査費用
(A)	検体数
(B)	1検体当たりの採取費
(C)	1検体当たりの運搬費
(D)	分析調査事業費
(A＋B×(C＋D))	補助対象事業費
(千円未満切捨)	　	
補助対象事業費	①	　	　	円	　	　	円	　	円	　	円	　	　	円		
	②	　	　	円	　	　	円	　	円	　	円	　	　	円		
	③	　	　	円	　	　	円	　	円	　	円	　	　	円		
	④	　	　	円	　	　	円	　	円	　	円	　	　	円		
　	合計	　	円	　	　	円		

2　分析調査対象外建築物(吹付け建材が無い建築物)
　	棟
番号	建築物の名称	用途・構造	建築確認年月日・番号	建築面積	延べ面積	階数	備考	　	
							地上	地下			
調査対象外建築物	Ⅰ	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　		
	Ⅱ	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　		
	Ⅲ	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　		
	Ⅳ	　	　	　	　	m2	　	m2	　	　	　		
　※　注1：同一敷地内の建築物は、規模に関係なく全て『1　分析調査対象建築物(吹き付け建材がある建築物)』及び『2　分析調査対象外建築物(吹付け建材が無い建築物)』欄のいずれかに記入してください。
　※　注2：同一棟で、複数回建築確認が取られている場合(増築等)は、『建築確認年月日・番号』欄に、棟毎に全て記入してください。
※　注3：	『1　分析調査対象建築物(吹き付け建材がある建築物)』及び『2　分析調査対象外建築物(吹付け建材が無い建築物)』の表は、必要に応じて行を追加してください。	
※　注4：	『1　分析調査対象建築物(吹付け建材がある建築物)』で、やむを得なく、今回の調査対象(補助対象)としない場合は、『備考欄』にその旨を記載してください。	
　※　注5：『検体採取費』及び『検体運搬費』は、分析調査を行う機関と同一機関が行う場合にのみ補助対象となります。
　※　注6：『棟番号』は、別添の配置図中の建築物と整合させてください。
　※　注7：補助対象事業費は、原則、1棟あたり25万円となります。