様式第9号(第11条関係)

湖南市民間建築物吹付けアスベスト等含有調査事業費補助金完了実績報告書

年　　月　　日　

　湖南市長　　　　　　　　　　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号により交付決定を受けた湖南市民間建築物吹付けアスベスト等含有調査事業費について、次のとおり完了しましたので、湖南市民間建築物吹付けアスベスト等含有調査事業費補助金交付要綱第11条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

　　1　事業完了年月日　　　　　年　　月　　日

　　2　補助金交付決定額　　金　　　　　　　　円

　　3　事業実施結果　　　　別紙『事業実施結果整理票』による

※添付書類
　・調査機関が発行した分析調査結果報告書
　・アスベスト分析調査の実施に関して調査機関と締結した契約書の写し
　・アスベスト分析調査に要する費用に係る調査機関からの請求書及び領収書の写し

(様式第9号に添付)
事業実施結果整理票
1　分析調査対象建築物(吹き付け建材がある建築物)
　	棟
番号	　建築物の名称	調査検体数	分析調査結果	備考	
			 予定検体数	 実施検体数	含有成分	含有量		
分析調査結果	①	　	　	　	　	　	　	
	②	　	　	　	　	　	　	
	③	　	　	　	　	　	　	
	④	　	　	　	　	　	　	

　※注1：『1　分析調査対象建築物(吹き付け建材がある建築物)』及び『2　分析調査対象外建築物(吹付け建材が無い建築物)』の表は、必要に応じて行を追加してください。
　※注2：『棟番号』は、交付申請時に添付されている配置図中の建築物と整合させてください。