様式第11号(第13条関係)

湖南市民間建築物吹付けアスベスト等含有調査事業費補助金交付請求書

年　　月　　日　

　湖南市長　　　　　　　　　　あて

(申請者)　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　　号で補助金の確定通知を受けた湖南市民間建築物吹付けアスベスト等含有調査事業費補助金について、湖南市民間建築物に係る吹付けアスベスト等含有調査事業費補助金交付要綱第13条の規定により補助金を請求します。

記

　　1　請求額　　　金　　　　　　　　円

　　2　確定補助金額　　　　金　　　　　　　　円

　　3　振込先