様式第２号（第５条関係）
年　　月　　日
湖南市国民健康保険税特別還付金代表者指定届出書
湖南市長　　　　　　　あて
相続人
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
下記のとおり被相続人の湖南市国民健康保険税特別還付金に係る書類を受領する代表者を指定しましたので、湖南市生命保険年金の税務上の取扱いの変更に伴う国民健康保険税の特別還付金支給要綱第５条第１項の規定により届け出ます。
記
被相続人	フリガナ	　	
	氏名	　	
	死亡時の住所	　	
	死亡年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
相続人	氏名	被相続人との続柄	住所	
	代表者	　	　	　	
		　			
				電話番号　　　(　　　)	
	　	　	　	
	　			
	　	　	　	
	　			
	　	　	　	
	　			
	　	　	　	
	　			
（注）相続人を書ききれない場合には、別の用紙に署名捺印のうえ、同一内容を記載してください。