様式第3号(第6条関係)
　	社会福祉法人等利用者負担軽減確認証
(社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度)
　　交付年月日　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	確認番号	　	
	受給者	住所	　	
		フリガナ	　	
		氏名	　	
		生年月日	年　　　　月　　　　日	性別	　	
	介護保険被保険者番号	　	
	適用年月日	年　　　　月　　　　日から	
	有効期限	年　　　　月　　　　日まで	
	減額割合	　	
	発行機関名及び印	　	

　	　　　　　　注意事項
　一　次の介護サービスを受けるときは、必ず事前に、この確認証を事業者に提出してください。
　二　対象となるサービスは、介護福祉施設サービス、訪問介護、通所介護、短期入所生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護、複合型サービス、介護予防訪問介護、介護予防通所介護、介護予防短期入所生活介護、介護予防認知症対応型通所介護及び介護予防小規模多機能型居宅介護です。
　三　この確認証は、都道府県に申出のあった事業者のみ有効です。
　四　前期のサービスの利用者負担額並びにこれらのサービスを利用した場合の食費、居住費(滞在費)及び宿泊費が、前面に記載されているそれぞれの減額割合により減額されます。
　五　介護保険の被保険者の資格がなくなったとき、減額措置の要件に該当しなくなったとき、又は減額確認証の有効期限に至ったときは、遅滞なく、この証を市町に返してください。また、転出の届出をする際には、この証を添えてください。
　六　この証の表面の記載事項に変更があったときは、十四日以内に、この証を添えて、市にその旨を届け出てください。
　七　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。