様式第１号（第２条、第６条関係）　　　　　　保育園入所（変更）申込書
　　年　　月　　日
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
湖南市長　あて

次のとおり、保育園入所について、関係書類を添えて次のとおり申込み（内容の変更をし）ます。
申込に係る小学校就学前子ども	氏名	生年月日	性別	障がい手帳の有無	
	（ふりがな）	　　　年　　月　　日生	男・女	有・無	
					
保護者
住所・連絡先	（住所）	
	（連絡先）	
認定者番号		※既に支給認定を受けている場合に記入してください。	
内容変更の場合の変更項目変更理由等	　①世帯の状況　　　②利用を希望する期間等　　　③保育の利用を必要とする理由等
　④保護者の変更　

※変更の
理由等
	
※内容変更の場合は①～④を○で囲んでください。
※新規の入所申込みや保護者の変更をされる場合は、湖南市において施設型給付費・地域型給費等支給認定を受けている（併せて申請される）必要があります。
①世帯の状況
区分	氏名	児童との続柄	生年月日	性別	職業又は学校名等	前年度分
（当年度分）市町村民税課税の有無	備考	
児童の世帯員	（ふりがな）		年　月　日　生	男・女		有・無		
	（ふりがな）		年　月　日　生	男・女		有・無		
	（ふりがな）		年　月　日　生	男・女		有・無		
	（ふりがな）		年　月　日　生	男・女		有・無		
	（ふりがな）		年　月　日　生	男・女		有・無		
生活保護の適用の有無	適用無し　・　適用有り（　　　 年　 月　 日保護開始）	
②利用を希望する期間、希望する保育園
利用を希望する期間	　　　年　　月　　日から（　　　　年　　月　　日　・　就学前　）まで	
利用を希望する保育園名	施設（事業者）名・希望理由	事業所番号＊	
	第１希望　　　　　　　（希望理由）		
	第２希望　　　　　　　（希望理由）		
	第３希望　　　　　　　（希望理由）		
○「記入上の注意」をよく読んでから記入してください。
＊印の欄は市町村記載欄ですので、記入する必要はありません。
○字は楷書ではっきりと書いてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（表面）

③保育園の利用を必要とする理由等
※保護者の労働又は疾病等の理由により保育園等において保育の利用を希望する場合に記入してください。
保育の利用を必要とする理由	続柄	必要とする理由	備考	
		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）

		□就労　□妊娠・出産　□疾病・障がい　□介護等　□災害復旧　□求職活動□就学　□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（具体的な状況（勤務先、就労時間・日数等や疾病の状況など）

家庭の状況	□ひとり親家庭　　・　　□左記以外	
希望する利用時間	利用曜日	利用時間	
	曜日から　　　曜日まで	時から　　　時まで	
④税情報等の提供及び調査に当たっての署名欄
　湖南市が入所の承諾又は保育料の算定に必要に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報等を閲覧・照会等をすることや関係人等に対して調査することに同意します。
保護者氏名　　　　　　　　　　　　　印	

＊市町村記載欄
受付年月日	　　年　　月　　日	

入所の可否	支給（利用）期間	
可・否
（否とする理由）

	自　　　年　　月　　日

至　　　年　　月　　日	
入所施設（事業者）名	
	
備考		
（裏面）