様式第５号（第７条関係）

保育実施解除届書

年　　月　　日　　

保護者住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　　湖南市長　　　　あて
　次の児童についての保育の実施を解除することを届け出ます。
	
入所する児童の氏名及び生年月日	年　　月　　日生	
入所する保育園の名称及び所在地	　	
保育の実施の解除の年月日	　　　　　　年　　月　　日	
保育の実施の解除の理由