様式第７号(第８条関係)

保育児童台帳
第　　　　号	　	
保護者住所		
保護者氏名		入所保育園名	　	
保育の実施を必要とする理由	　	
　	氏名	入所児童との続柄	年齢	性別	職業	前年所得税	前年度所得割	前年度均等割	備考	
										
入所児童の家庭の状況	入所児童		本人	年　月　日生		　	　				
											
	入所児童の世帯員	　	　	　		　	　				
											
		　	　	　		　	　				
											
		　	　	　		　	　				
											
		　	　	　		　	　				
											
		　	　	　		　	　				
											
		　	　	　		　	　				
											
　摘要	
入所申込の年月日	保育の実施期間	保育の実施の解除の年月日	解除の理由	
年　　月　　日	年　月　日から
年　月　日まで	年　　月　　日	　	
保育の実施の経過
入所申込みの承諾	保育の実施の要否	保育の実施期間	保育の実施基準の番号	
	　要・否
　(理由)

年　月　日承諾	自　　年　月　日
至　　年　月　日	両親等：(　　)、(　　)	
		入所保育園	　	
		備考	　	
その後の経過	
世帯階層区分の認定経過
課税の状況	前年度市町村民税	均等割	円	円	円	円	
		所得割	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	
	前年分所税額得税額	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	
	前年度分固定資産税額	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	円
年　月　日	
生活保護法
適用の有無	有・無
開始　　　　年　月　日
廃・休止　年　月　日	有・無
開始　　　　年　月　日
廃・休止　年　月　日	有・無
開始　　　　年　月　日
廃・休止　年　月　日	有・無
開始　　　　年　月　日
廃・休止　年　月　日	
世帯階層区分の認定	　
円	　
円	　
円	　
円	
保育料	円	円	円	円