様式第１号（第６条関係）
社会福祉法人等利用者負担軽減制度確認申請書
（社会福祉法人等による利用者負担の軽減制度）

  フリガナ

被保険者氏名		被保険者番号	

			
		
個人番号	

	
明・大・昭　　　年　　　月　　　日	
性別	
男　・　女	

	〒
                                          
                                      電話番号	

減額申請理由		
	氏　　　名	生 年 月 日	性別	生計中心者に○を付けてください。	
  世

帯

構

成
	
 世 帯 主				

 世 帯 員				

	

						

　湖　南　市　長　宛

　上記のとおり社会福祉法人等による利用者負担額の軽減制度対象の申請をします。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　　申請者　　住所

　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
	
市記入欄
  交  付  年  月  日	　　　　　備考	
年　　月　　日	（所得分布の状況等を記入）
	
  適  用 年  月  日		
年　　月　　日
　　　　　　　　から		
  有  効  期  限		
年　　月　　日
　　　　　　　　まで