様式第36号(第34条関係)
介護保険特定入所者介護サービス費等差額支給申請書
フリガナ

被保険者氏名	　	保険者番号		　	　	　	　	　	　	
	　	被保険者番号			　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	性別	男・女	
住所	〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話	
支払った負担額等	支払った期間	年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日	
	支払った負担額	円　　	
入所(院)期間	年　　　月　　　日から　　　　　年　　　月　　　日	
介護保険施設の所在地及び名称	〒

電話　　　　　　　　　　	
既に認定証の交付を受けている方のみ記入	交付年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	適用年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
認定証の交付申請又は証を提出できなかった理由	　	
　湖南市長　　　　宛
　上記のとおり関係書類を添えて食費・居住等に係る負担限度額の差額の支給を申請します。
　　　　　年　　月　　日
　　　　　住所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
　注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証を添付してください。
　　上記の給付費を下記の口座に振り込んでください。
口座振替依頼欄	銀行
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	　	　	　	　	　	　	
	金融機関コード	店舗コード									
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ
口座名義人	　	
		　	
　湖南市記入欄
領収証確認欄	備考