様式第１号(第14条関係)
資　格　取　得　(喪　失)　届
湖南市長　宛
　次のとおり届け出ます。
資　格　異　動　年　月　日	
取得・異動・喪失	　　　　年　　月　　日	
届出日	　　　　年　　月　　日	異動日	年　　月　　日	
届出人氏名		
届出人住所		
届出事由	　	
旧住所		世帯主		
新住所	　		　	
本年1月1日の住所				
No.	氏　　　　名	生年月日	性別	続柄	被　保　険　者　番　号	要介護認定の有無	介護保険施設入所の有無	備　考	
					個　　人　　番　　号				
１	　
　
	明・大・昭

　　・　　・　　	男
・
女	　
　													有・無	有・無		
																				
２	　
　	明・大・昭

　　・　　・　　
	男
・
女

	　													有・無	有・無		
				　																
３	　
　	明・大・昭

　　・　　・　　
	男
・
女

	　													有・無	有・無		
				　																
取得事由	喪失事由	異動事由	
転入
職権復活
65歳到達
適用除外非該当
その他取得	転出
職権喪失
死亡
適用除外該当
その他喪失	氏名変更
住所変更
世帯変更