様式第33号の5(第32条の2関係)

介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費請求書・代理受領委任状

　湖南市長　宛

　介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費として次の金額を請求します。
金　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　私(上記の請求者)は、下記の者を代理人と定め、介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費の受領に関する権限を委任します。

　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　
委任者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

住所　　　　　　　　　　　　
受任者　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印　

　居宅介護(介護予防)住宅改修費を下記の口座に振り込んでください。
口座振込依頼欄	銀行
信用組合
農協	本店
支店
出張所	種目	口座番号	
			1　普通預金
2　当座預金
3　その他	　	
	金融機関コード	店舗コード			
	　	　			
	フリガナ
口座名義人