様式第3号(第5条関係)
生計同一申立書
(湖南市身体障がい者用自動車改造費助成事業)

障がい者	住所	　	
	氏名	　	
	障がい名	　	程度	　	
			手帳番号	　	
所有者
＊所有権留保付自動車の場合は使用者	住所	　	
	氏名	　	
	障がい者との続柄	　	
	生計同一の態様	　	

　上記の障がい者と自動車を運転する者又は自動車を所有する者とが生計を一にしていることを申し立てます。

　　　　　　年　　月　　日

　　湖南市長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　
申立人　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印