様式第7号(第8条関係)
湖南市身体障がい者用自動車改造費助成事業実績報告書

年　　月　　日　

　　湖南市長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　湖南市身体障がい者用自動車改造費助成事業実施要綱第8条の規定に基づき、下記のとおり報告します。

記

　1　関係書類
　　(1)　改造費明細書の写し
　　(2)　領収書の写し
　　(3)　自動車検査証の写し(新たに自動車を購入した場合)
　　(4)　その他市長が必要と認めた書類