様式第10号(第10条関係)
湖南市身体障がい者用自動車改造費助成金交付請求書

年　　月　　日　

　　湖南市長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　

　湖南市身体障がい者用自動車改造費助成事業実施要綱第10条の規定に基づき、下記のとおり請求します。

記

　1　助成金請求額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　2　振込先口座

　	金融機関名	本店　・　支店	　	
	ふりがな
口座名義	　		
	口座番号	　		
	預金種別	普通　　・　　当座