様式第2号(第5条関係)
湖南市身体障がい者用自動車改造費助成申請書(車椅子リフト設置用)
年　　月　　日　
　　湖南市長　　　　宛
住所　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

個人番号　　　　　　　　　　　
　湖南市身体障がい者用自動車改造費助成事業実施要綱第5条の規定に基づき、下記のとおり申請します。
申請額	　	
障がい者の状況	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	身体障害者手帳番号	　	交付年月日	年　　月　　日	
	障がい名	　	障がい等級	　	
	車椅子使用の有・無	有　　・　　無	
所得状況	本人の所得及び扶養親族等の数	　	
	扶養義務者等の所得及び扶養親族等の数	　	
介護者の状況	氏名	　	生年月日	年　　月　　日生(　　歳)	
	住所	　	
	障がい者との関係	　	
	免許証の交付番号	　	免許証の交付年月日	年　　月　　日	
内容　　　　
自動車改造の	自動車の種類	　	
	所有者又は運転者	　	
	改造箇所の内容及び経費	　	
改造車の利用(使用)目的	　	
備考	　	
　(注)
　　1　この申請書に、改造に伴う業者の見積書(改造箇所及び経費が明らかなもの)、運転者の運転免許証の写し(ただし、教習のため運転免許取得以前である者については、免許の交付を受けた日から60日以内に提出し、確認を受けること。)、自動車検査証の写し(新たに自動車を購入する場合を除く。)を添付すること。
　　2　自動車の所有者が生計を同一にする者である場合は、生計同一申立書(様式第3号)を添付すること。
　　3　「扶養親族等」及び「扶養義務者等」の範囲については、特別障害者手当の例によるものとする。
　　4　「本人所得」及び「扶養義務者等の所得」は、当該申請の前年(1月から6月の間に助成の申請があった場合は、前々年)の所得税課税所得金額(各種所得控除後の額)とする。