様式第２号（第５条関係）
養育医療意見書	
ふりがな	　	男・女	生年月日	　年　月　日	
氏名	　				
居住地	〒	
出生時の体重	グラム	（注）　2,001グラム以上の場合は、下記いずれかの症状を有していることが養育医療の給付条件です。	
症状の概要	１　一般状態	(１)　運動不安・けいれん
(２)　運動が異常に少ない	
	２　体温	(１)　摂氏34度以下　最高（　　）度・最低（　　）度	
	　呼吸器
３
　循環器	(１)　強度のチアノーゼ特続
(２)　チアノーゼ発作を繰り返す
(３)　呼吸数が毎分50以上で増加傾向　毎分（　　）回
(４)　呼吸数が毎分30以下　毎分（　　）回
(５)　出血傾向が強い	
	４　消化器	(１)　生後24時間以上排便がない
(２)　生後48時間以上吐が持続
(３)　血性吐物・血性便がある　便の性状（　　　　）	
	５　黄	(１)　生後数時間内に発生　　　（２）異常に強い	
	その他の所見
　合併症の有無等	　	
診療予定期間	　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
現在受けている医療	保育器の使用　人工喚気療法　経管栄養　持続静脈内注射

その他の医療	
症状の経過	　	
　上記のとおり診断します。
　　　　　　年　　月　　日
指定養育医療機関　名称及び所在地

郵便番号
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 医師名　　     　　　	
　注１　医師の氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。