様式第４号(第４条関係)
年　　月　　日　

湖南市下水道排水設備指定工事店証

湖南市長　　　　　　　　印　

　次の者は、湖南市下水道排水設備指定工事店規程（平成28年湖南市上下水道管理規程第○号）に規定する湖南市下水道排水設備指定工事店であることを証する。

指定番号	第　　　　　号	
工事店名
(商号)	　	
営業所所在地	　	
代表者氏名	　	
指定の有効期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで