様式第６号(第11条関係)

下水道事業受益者負担金・分担金過誤納金還付(充当)通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　様

湖南市長　　　　　　　　　　　印

　次のとおり受益者負担金に係る過誤納金を還付(充当)します。
負担区名	　	賦課年度	　	台帳番号	　	
年度　　第　　　期分　　受益者負担金	
納付年月日	年　　月　　日	
区分	納付済額	賦課額	差引過納額	
負担金額	　	　	　	
延滞金	　	　	　	
督促手数料	　	　	　	
計	　	　	　	
充当内訳	年度	年度	未納の金額	　	
	期別	第　　　期分	充当額	　	
	納期	・　・　・	差引未納額	　	
(理由)	
振込先	銀行　　　店

農協　　　所	預金種目	1　普通預金

2　当座預金	口座番号