様式第13号(第16条関係)
　	負担区名	　	賦課年度	　	台帳番号	　	
下水道事業受益者負担金・分担金納付義務消滅通知書
第　　　　　　　号
年　　　月　　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　様
湖南市長　　　　　　　　　　　　　　　　印
　あなたの受益者負担金の納付義務が次のとおり消滅しましたので、湖南市公共下水道事業に係る受益者負担に関する条例施行規程第16条第2項の規定により通知します。
記
土地の所有	地番	地目
	地積
m2　	負担金決定額
円	負担義務消滅額
円	差引負担金額
円	
	本番	枝番	枝々番	合併						
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　上記処分について不服があるときは、この通知を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に審査請求をすることができる。