様式第1号(第2条関係)
障害者控除対象者認定書交付申請書

年　　月　　日　　

　湖南市長　宛

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

　下記対象者を所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条及び地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条又は第7条の15の11に定める障害者・特別障害者として認定されたく申請します。

対象者	住所	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
障がい理由	障害者	(1)　知的障害者(軽度・中度)に準ずる。	(2)　身体障害者(3～6級)に準ずる。	
	特別障害者	(1)　知的障害者(重度)に準ずる。	(2)　身体障害者(1・2級)に準ずる。	
		(3)　寝たきり老人	　	
　備考
　　　申請者は、太線内のみ記入してください。