様式第3号(第5条関係)

障害者控除対象者認定却下通知書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　様

湖南市長　　　　印　　

　下記の者は、所得税法施行令(昭和40年政令第96号)第10条並びに地方税法施行令(昭和25年政令第245号)第7条及び第7条の15の11に定める障害者又は特別障害者として認められないため、認定申請を却下したので通知します。

対象者	住所	　	性別	男・女	
	氏名	　	生年月日	年　　月　　日	

　備考　この決定について不服のある場合は、行政不服審査法の規定により、この決定があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に市長に対して審査請求をすることができます。