様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
診療報酬明細書等の開示依頼書
　湖南市長　　　　宛
受付整理番号第　　号　
依頼者欄	氏名	(ふりがな)　　　　　　　　　　　	男女	年　　　月　　　日　生	
	住所	都道府県　　　　　　　　郡市区　　　　　　　　　　　　町村
電話　　　　　　　　　　	
	受診者との関係	1本人　2遺族　3(未成年者・成年被後見人)の法定代理人
4弁護士	
	開示(交付)の方法	1　窓口閲覧・交付を希望	2　郵送等による交付を希望	
	＊遺族の氏名及び生年月日	(ふりがな)　　　　　　　	年　　月　　日　生	
・「氏名」欄は、必ず依頼者本人が署名してください。
　なお、本人確認書類に印鑑登録証明書を提出する場合のみ登録されている印を押印してください(その他の場合は、押印の必要はありません。)。
・「住所地」欄は、依頼者が提示又は提出した書類等に記載された現住所を記入し、地番、アパート等まで詳しく記入してください。
・＊欄は、依頼者が遺族の法定代理人又は遺族から委任を受けた弁護士の場合のみ、遺族の氏名等を記入してください。
　次のとおり診療報酬明細書等の開示(交付)を依頼します。
本人受診者欄	氏名	(ふりがな)　　　　　　　　　　　	男女	年　　　月　　　日　生	
	住所	都道府県　　　　　　　　郡市区　　　　　　　　　　　　町村
電話　　　―　　　―　　　	
	診療時における被保険者証の記号番号	被保倹者・被扶養者の別	＊被扶養者である場合については被保険者の氏名	
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	1　被保険者
2　被扶養者	氏名　　　　　　　　
生年月日	
	＊被保険者証の記号番号が不明の場合のみ記入してください。	事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
所在地	
・受診当時の氏名を記入してください。
・依頼者が本人の場合は、「氏名、生年月日及び住所欄」の記入の必要はありません。
診療年月　　診療報酬明細書等区分

年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
年　　月診療分	1　医科入院　2　医科入院外　3　歯科　4　調剤　5　その他	
保険医療機関等名	　	
所在地	　	
・所在地は、市町村区名まで記入してください。
※以下の欄は記入する必要はありません。
A　本人確認書類	1　種類確認	1　運転免許証　　2　旅券　　3　外国人登録証明書
4　その他官公署発行の写真付身分証明書
5　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	2　種類確認	1　健康保険被保険者証　　2　船員保険被保険者証
3　国民健康保険被保険者証　4　厚生年金証書(手帳)
5　身体障害者手帳　6　依頼書に押印した印の印鑑証明書
7　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　)	
B　本人(受診者)死亡・遺族特定の確認書類	1　戸籍謄本(抄本)　　2　住民票(除票)　　3　死亡診断書
4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　)	
C　法定代理人の確認書類	1　戸籍謄本(抄本)　　2　住民票　　3　登記事項証明書
4　家庭裁判所の証明書　　5　その他(　　　　　　　　　　　)	
D　弁護士の確認書類	1　弁護士記章(登録番号No.　　　　　　　　　)　2　身分証明書
3　レセプト開示依頼に係る「委任状」及び委任状に押印された印の印鑑登録証明書	
※Dの書類は、3点とも必要(身分証明書がない場合はAの書類)