様式第3号(第7条関係)

年　　月　　日　　

　湖南市長　　　　宛

保険医療機関等名　　　　　　　　印　　
(主治医等名　　　　　　　　　印) 　

診療報酬明細書等の開示について(回答)

(受診者)　　　
　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で照会のありました　　　　　　　　様に係る標記の件について、下記のとおり回答します。

記

診察年月	開示の適否の区分	診療報酬明細書等区分	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	
年　　　月診療分	1　開示　　2　部分開示　　3　不開示	入．外．歯．調．他	
　なお、部分開示の場合は、当該不開示部分を消し込んだ診療報酬明細書等を添付しています。