様式第48号(第39条関係)
〒

様	
第　　　　　号
年　　月　　日

湖南市長　　　　印　　	

介護保険給付の支払一時差止通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　年　月　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納の方に対し、保険給付の支払の一時差止の措置が定められています。
　したがって、下記の期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項・第2項の規定に基づき、保険給付の支払の一時差止を行うことに決定いたしましたので、通知します。
　「保険給付の支払の一時差止」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき償還払いの対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
　　　　　　　　　　　　　　　　期日　　年　　月　　日
　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス	　	
差止めの対象となる給付額	　　　　　　円	
　なおこの通知により、保険給付の支払いの一時差止が行われた場合でも、災害その他特別な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は速やかに被保険者証を添えて申し出てください。
【介護保険料の滞納状況】
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	円	
※上記は　　年　　月　　日納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに申し出てください。

不服の申立
　裏面をご覧ください。

(裏面)
不服の申立
　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、滋賀県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　処分の通知を受けた日から3箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。

処分の取消しの訴え
　この処分の取消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に湖南市を被告として(湖南市長が被告の代表者となります。)提起することができます。この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、裁決の通知を受けた日から6箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合