様式第51号(第40条関係)
(2号被保険者用)
〒

様	
第　　　　　号
年　　月　　日

湖南市長　　　　印　　	

介護保険給付の支払一時差止等処分通知書
被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　「介護保険給付の支払一時差止等予告通知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法第68条第1項の規定に基づき、　　　　　　　年　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービスについて、「保険給付の支払方法(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止」の措置をとることに決定いたしましたので、通知します。
　なお、保険給付差止の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　提出先
　　提出期限
　また、この通知により保険給付の支払方法変更(償還払い化)及び保険給付の支払の一時差止の措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められた場合には、この措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて申し出てください。
【医療保険料等の滞納状況】
年度	保険料額	納付額	滞納額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
合計	円	
※上記は　　年　　月　　日納期分までの滞納額です。行き違いに納入された場合にはご了承願います。

不服の申立
　裏面をご覧ください。

(裏面)
不服の申立
　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、滋賀県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　処分の通知を受けた日から3箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。

処分の取消しの訴え
　この処分の取消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に湖南市を被告として(湖南市長が被告の代表者となります。)提起することができます。この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、裁決の通知を受けた日から6箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合