様式第53号(第41条関係)
介護保険給付額減額通知書
〒

様	
第　　　　　号
年　　月　　日

湖南市長　　　　　　　　印	

被保険者氏名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　　年　　月　　日にあなたは、(要介護(更新)認定・要支援(更新)認定・要介護状態区分の変更)申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、すでに消滅時効に係っているため、さかのぼって納めていただくことができません。
　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険法第69条第1項の規定により、下記期間につき介護給付等(居宅介護サービス計画費の支給、特例居宅介護サービス計画費の支給、居宅支援サービス計画費の支給及び特例居宅支援サービス計画費の支給並びに高額介護サービス費の支給及び高額居宅支援サービス費の支給を除く。)の額の減額を行う旨並びに高額介護サービス費及び高額居宅支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となりますので、速やかに湖南市役所健康福祉部高齢福祉課に届出をしてください。

給付額減額の措置を行う期間　　　　　年　　月　　日～　　　　　年　　月　　日
給付額減額措置の算定根拠

徴収権消滅期間：(未納・時効消滅額／年賦課額)＋(未納・時効消滅額／年賦課額)＋・＝　年
納付済期間：(納付額／年賦課額)＋(納付額／年賦課額)＋・・・・・・・・・・・・・＝　年	
　	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額	　	
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
　	

不服の申立て
　裏面をご覧ください。
　＊災害その他特別な事情等については、通知書の裏面等に記載。

(裏面)
不服の申立
　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、滋賀県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　処分の通知を受けた日から3箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。

処分の取消しの訴え
　この処分の取消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に湖南市を被告として(湖南市長が被告の代表者となります。)提起することができます。この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、裁決の通知を受けた日から6箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合