様式第2号(第3条関係)
保育料等減免措置に関する調書
年　　月　　日作成　　
幼児の氏名及び生年月日	
男・女　　
年　　　月　　　日生(満　　歳)	在園幼稚園名	
幼稚園　	
　幼児の属する世帯の状況(4月1日現在)	
氏名	生年月日	性別	続柄	市民税課税額	
				均等割額	税額控除前所得割額	
　	年　　月　　日	　	　	円	円	
　	年　　月　　日　　	　	　	円	円	
　	年　　月　　日　　　　　	　	　	円	円	
　	年　　月　　日	　	　	円	円	
　	年　　月　　日	　	　	円	円	
　	年　　月　　日	　	　	円	円	
　	年　　月　　日	　	　	円	円	
　	年　　月　　日	　	　	円	円	
保護者の住所　湖南市　　　　　　　　　　　　　　　 氏名　　　　　　　　　　　　　　㊞	
　上記の者は、当幼稚園の在園児であることを証明します。	
　
幼稚園長
又は設置者　　　　　　　　　　　　　　㊞　　
　　　
湖南市長　　　　宛
年　　月　　日　　	

　備考　(1)　「幼児の属する世帯の状況」欄には、幼児と生計を共にする者全員について記入のこと。
　　　　(2)　市民税の課税(非課税)証明書又は市民税の納税通知書(写し)を添付すること。ただし、生活保護世帯については、福祉事務所長の証明書によって代えることができる。