様式第３号（第４条関係）
事業実績書	
				幼稚園名		
区分	保育料等減免措置階層区分	A 補助対象経費 (円)	B 補助対象人員 (人)	A×B  (円)	

第１子	３歳児	生活保護世帯				
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）				
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
				
		市町村民税税額控除前所得割課税額が)が211,200円以下となる世帯
				
		計				
	４歳児	生活保護世帯	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額がが77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
				
		計				
	５歳児	生活保護世帯	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
	　	　	　	
		計				
第２子	３歳児	生活保護世帯	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
	　	　	　	
		上記区分以外の世帯				
		計	　	　	　	
	４歳児	生活保護世帯	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		
市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		
市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
				
		上記区分以外の世帯				
		計	　	　	　	
	５歳児	生活保護世帯	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
	　	　	　	
		上記区分以外の世帯				
		計	　	　	　	
第３子以降	３歳児	生活保護世帯	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,101円以上97,000円未満となる世帯				
		市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
	　	　	　	
		上記区分以外の世帯				
		計	　	　　		
	４歳児	生活保護世帯				
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,101円以上97,000円未満となる世帯				
		市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
	　	　	　	
		上記区分以外の世帯	　	　	　	
		計	　	　	　	
	５歳児	生活保護世帯	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
		市町村民税税額控除前所得割課税額が77,101円以上97,000円未満となる世帯				
		市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
	　	　	　	
		上記区分以外の世帯	　	　	　	
		計	　	　　	　　	
計	生活保護世帯	　	　	　	
	市町村民税税額控除前所得割非課税世帯（市民税非課税世帯含む。）	　	　	　	
	市町村民税税額控除前所得割課税額が77,100円以下となる世帯
	　	　	　	
	市町村民税税額控除前所得割課税額が77,101円以上97,000円未満となる世帯				
	市町村民税税額控除前所得割課税額が211,200円以下となる世帯
	　	　	　	
	上記区分以外の世帯	　	　	　	
	計	　	　	　	
	合計