様式第11号（第12条関係）

経営発展支援金交付申請（実績報告）書

　年　　月　　日　

　湖南市長　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
　　　　　　　　　　　　　　[申請者]
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：     　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日：　　　　年　　　月　　　日：　　　歳）

湖南市農業次世代人材投資資金交付要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり経営発展支援金の交付を申請します。
※下線部は、実績報告時には「実績を報告」とする。

記

１　経営発展に向けた具体的な取組内容

２　経費の配分（実績）
取組内容	事業費（Ａ＋Ｂ）	経営発展支援金（Ａ）	その他（Ｂ）	備考	

	円	円	円		

合　計					

３　事業完了（予定）年月日　　年　　月　　日

添付資料：取組内容に実際の取組にかかる金額（実績額）が確認できる見積書※１、納品書※２、領収書※２等
※１は申請時、※２は実績報告時