様式第１号（第６条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　湖南市長　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

湖南市ブロック塀撤去改修補助金交付申請書

　ブロック塀撤去改修工事を下記のとおり実施しますので、湖南市ブロック塀撤去改修補助金交付要綱第６条の規定により補助金の交付を申請します。
なお、同要綱第３条に定める補助対象工事及び第４条に定める補助事業対象者であることを確認するために、住民基本台帳、市税の賦課及び納付状況等について照会を行うことに同意します。

記

　 補助金交付申請額  　金　　　　　　　　　　円

ブロック塀の所在地	湖南市	
補助対象工事費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　	
補助対象工事実施期間	  　　　　年　　月    日から　　　　年　　月    日まで	

補助対象工事施工者
	名称
住所
連絡先	

補助対象工事の概要	・撤去概要

・改修概要