様式第５号（第８条関係）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　湖南市長　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

湖南市ブロック塀撤去改修工事完了期日変更報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　号で交付決定通知のあったブロック塀撤去改修工事については、下記の理由により予定の期間内に事業が完了しなくなったので、湖南市ブロック塀撤去改修補助金交付要綱第８条第３項の規定により報告します。

記

１．変更前の工事実施期間の末日　　　　　　年　　月　　日

２．変更後の工事実施期間の末日　　　　　　年　　月　　日

３．変更の理由