様式第７号（第10条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　   　　年　　月　　日

　湖南市長　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

湖南市ブロック塀撤去改修工事完了実績報告書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあったブロック塀撤去改修工事が完了しましたので、湖南市ブロック塀撤去改修補助金交付要綱第10条の規定により、その実績を報告します。

記

添付書類
(1)	　撤去し、又は改修したブロック塀の高さ及び仕様を示した概要図
(2)	　工事費の請求書又は領収書の写し
(3)	　着工前及び完了後の全景写真
(4)	　その他市長が必要と認める書類