様式第９号（第12条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　湖南市長　　　　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話

湖南市ブロック塀撤去改修補助金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で額の確定通知のあった補助金を下記のとおり交付されるよう、湖南市ブロック塀撤去改修補助金交付要綱第12条の規定により請求します。

記

１．請求金額　　　　　　            金　　　　　　　　　　　　　　円

２．振込先
金融機関名		支店名		
預金種別		
口座番号		
フリガナ
口座名義