様式第39号(第37条関係)
〒

様	
　　　　　　介護保険料納入(変更)通知書
　　　　　　　　　　　　　兼　特別徴収開始(停止)通知書

　　介護保険料が下記のとおり決定(変更)いたしましたので通知します。
湖南市長　　　　　　　　印	

被保険者番号	　	　	　	
被保険者氏名	　		決定(変更)理由	　	　	
			徴収方法	　		
生年月日	　	性別	　		特徴徴収義務者	　		
　下記に記載のある方は口座振替による納付です。		特徴徴収対象年金	　		
		　	
		　	円	　	
金融機関	　					
口座種別	　					
口座番号	　		【保険料額】	
口座名義人	　		月	期	変更前の額	決定額	普通徴収の場合の納期限	
【保険料算定の根拠】				特別徴収	普通徴収	特別徴収	普通徴収		
		　	　	　	　	　	　	　	
　	決定	変更前		　	　	　	　	　	　	　	
合計所得金額	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
本人の課税状況	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
世帯の課税状況	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
老齢福祉年金	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
その他の事由	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
【所得段階】		　	　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	　	
　	４月	５月	６月	７月	８月	９月	月	月	月	１月	２月	３月		　	　	　	　	　	　	　	
														　	　	　	　	　	　	　	
決定	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
変更前	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	　	　	
　特別徴収の欄に金額の記載がある場合は、年金からの特別徴収となります。		　	　	　	　	　	　	　	
		計	　	　	　	　	　	
		合計額	　	　	　	　	　	
		減免額	　	　	　	　	　	
	　	不服の申立
　裏面をご覧ください。	

(裏面)

不服の申立
　この通知に不服があるときは、この通知書を受け取った日の翌日から起算して3箇月以内に、滋賀県介護保険審査会に審査請求をすることができます。
　処分の通知を受けた日から3箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。

処分の取消しの訴え
　この処分の取消しの訴えは、この処分についての審査請求に係る裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6箇月以内に湖南市を被告として(湖南市長が被告の代表者となります。)提起することができます。この処分についての取消しの訴えは、審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することはできませんが、次の場合は、審査請求に対する裁決を経ないで処分の取消しの訴えを提起することができます。なお、裁決の通知を受けた日から6箇月以内であっても、処分の日から1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。
　(1)　審査請求があった日から3箇月を経過していても裁決がない場合
　(2)　処分、処分の執行又は手続きの続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要がある場合
　(3)　その他裁決を経ないことにつき正当な理由がある場合