様式第５号（第６条関係）

湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成認定変更決定通知書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　様

湖南市長　　　　　　　　印　
　　　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった認知症対応型共同生活介護事業所家賃等助成については次のとおり決定しましたので、湖南市認知症対応型共同生活介護事業所家賃助成事業実施要綱第６条第４項の規定により通知します。

被保険者氏名		被保険者番号		

変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
□ 認定を変更する
助成対象期間　　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで
助成額　　　　□　１月当たり２５，０００円
　　　　　　　 □　１月当たり２０，０００円
　　　　　　 　□　１月当たり１０，０００円
事業所名　　　
	
□ 認定を取り消す
(理由)