様式第4号の7(第11条の7関係)
(その1)

確認番号第　　　　　号	

選挙運動用自動車燃料代確認書

　湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第4条第2号イの規定に基づき、次の選挙運動用自動車燃料代は、同号イに定める金額の範囲内であるものであることを確認する。

　　　　　　年　　月　　日

湖南市選挙管理委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　印

記

1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙

2　候補者の氏名

3　燃料の供給を受ける選挙運動用自動車の自動車登録番号又は車両番号

4　確認金額　　　　　　　　　　円

備考1　この確認書は、燃料代について確認を受けた候補者から燃料供給業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領した燃料供給業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用自動車使用証明書(燃料)とともに当該確認書を請求書に添付してください。なお、公費の支払の請求ができるのは、この確認書に記載された選挙運動用自動車への燃料の供給に限られています。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、燃料供給業者は、湖南市に支払を請求することはできません。

(その2)

確認番号第　　　　　号	

選挙運動用ビラ作成枚数確認書

　湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第8条の規定に基づき、次の選挙運動用ビラ作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内であるものであることを確認する。

　　　　　　年　　月　　日

湖南市選挙管理委員会　　　　　
委員長　　　　　　　　　　印

記

1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　選挙

2　候補者の氏名

3　確認枚数　　　　　　　　　　枚

備考1　この確認書は、ビラ作成枚数について確認を受けた候補者からビラ作成業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領したビラ作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ビラ作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ビラ作成業者は、湖南市に支払を請求することはできません。
(その3)

確認番号第　　　　　号	

選挙運動用ポスター作成枚数確認書

　湖南市議会議員及び湖南市長の選挙における選挙運動の公費負担に関する条例第11条の規定に基づき、次の選挙運動用ポスター作成枚数は、同条に定める枚数の範囲内であるものであることを確認する。

　　　　　　年　　月　　日

湖南市選挙管理委員会
委員長　　　　　　　　　　

記

1　　　　　年　　月　　日執行　　　　　　選挙

2　候補者の氏名

3　確認枚数　　　　　　　　　　　　枚

備考1　この確認書は、ポスター作成枚数について確認を受けた候補者からポスター作成業者に提出してください。
　　2　この確認書を受領したポスター作成業者は、公費の支払の請求をする場合には、選挙運動用ポスター作成証明書とともに当該確認書を請求書に添付してください。
　　3　この確認書に記載された候補者について供託物が没収された場合には、ポスター作成業者は、湖南市に支払を請求することはできません。