様式第１号（第６条関係）

湖南市ごみカレンダー広告掲載申込書
年　　月　　日　

　　　湖南市長　　　　　　　　あて

申込者　住所（所在地）　　　　　　　　
氏名（名称）　　　　　　　　　
代表者名　            　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　　　

　湖南市ごみカレンダーに広告を掲載したいので、湖南市ごみカレンダー有料広告掲載取扱要領第６条の規定により、下記のとおり申し込みます。

記

１　掲載広告内容（版下原案）
　　別添のとおり
２　掲載を希望する枠
掲載枠	左側	右側	掲載枠	左側	右側	
希望順位			希望順位			
４月・５月面
入札額			６月・７月面
入札額			
掲載枠	左側	右側	掲載枠	左側	右側	
希望順位			希望順位			
８月・９月面
入札額			10月・11月面
入札額			
掲載枠	左側	右側	掲載枠	左側	右側	
希望順位			希望順位			
12月・１月面
入札額			２月・３月面
入札額			
(注)希望する掲載枠全てに入札金額を、千円単位で記入すること。
※１枠とは…縦45mm×横120mmの大きさの枠
３　申込みにおける承諾事項
次の事項について承諾します。
(1)　広告は、湖南市公共物等有料広告掲載に関する基本要綱第３条に定める広告の範囲とし、掲載の可否は市長が定めること。
(2)　広告の掲載位置は、湖南市ごみカレンダー有料広告掲載取扱要領第７条に基づき決定すること。
(3)　広告掲載を審査するため、市長が当社の湖南市分市税納付状況を調査すること。
※　業種が分かるパンフレット等を添付すること。