様式第２号（第３条関係）

誓　　　　　約　　　　　書

　私は、湖南市徘徊高齢者家族支援サービス事業の利用に伴い、位置情報検索端末機一式（以下「端末機等」という。）の貸与を受けるにあたって、下記事項を守ることを誓約します。

記

①　貸与期間は、貸与の開始日から返還の命令を受けた日までとします。

②　端末機等を必要としなくなったとき又は市内に住所を有しなくなったときは、速やかに利用の中止を申し出ます。

③　端末機等を利用目的以外に使用すること又は貸出、譲渡、改造若しくは担保に供することはいたしません。

④　端末機等の全部又は一部を毀損又は滅失したときは、直ちにその状況を報告し、市の指示に従います。

⑤　故意又は過失にかかわらず、端末機等を滅失したときは、損害に対する費用を負担します。

　
年　　月　　日

湖南市長　　　　　　　あて

利用者　住所　　　湖南市
氏名