様式第３号（第４条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　様

　湖南市長　　　　　　　　印　

湖南市徘徊高齢者家族支援サービス事業利用（申請却下）決定通知書

年　　月　　日付けで申請のあった湖南市徘徊高齢者家族支援サービス事業の利用については、湖南市徘徊高齢者家族支援サービス実施要綱第４条の規定に基づき、下記のとおり利用を決定（申請を却下)したので通知します。

記

１　利用を決定します。

　　対象者氏名

貸与端末

　　自己負担額　　　　　　　　　　基本料金　　　　　　　円（月額）

※	支払いについて
　　①　自己負担額は、業者の請求により直接お支払いください。
　　②　GPSの位置情報提供及び保護サービス等の利用料は自己負担となります。

２　申請を却下します。
　　＜理由＞

（裏面もお読みください）

〈裏面〉
この決定について不服がある場合は、この決定があったことを知った日の翌日から起算して３月以内に、湖南市長に対して審査請求をすることができます。
　また、この決定の取消しを求める訴えをする場合は、この決定の通知を受けた日の翌日から６月以内に、市を被告として（訴訟において市を代表する者は市長となります。）、提起することができます（なお、決定を知った日から６月以内であっても、決定の日から１年を経過すると決定の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。ただし、審査請求をした場合には、この決定の取消しの訴えは、その審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して６月以内に提起することができます。