様式第１号（第２条関係）

農 業 次 世 代 人 材 投 資 資 金 申 請 追 加 資 料
　　年　　月　　日
湖南市長　あて
［申請者］　住　所：
氏　名：  　       　　　㊞
（生年月日：　年　月　日：　歳）

農業人材力強化総合支援事業実施要綱並びに湖南市農業次世代人材投資資金交付要綱の規定を遵守し、農業経営に励むことを誓約します。
なお、実施要綱の規定により、当該資金の交付を停止され、一部又は全部を返還することについて異議はありません。その際には、既に交付を受けた資金の一部又は全部を返還することを（保証人の署名又は押印を添えて＊２）誓約します。

１　メールアドレス

２　農業を始めようと思った理由              

	

３　「人・農地プラン」への位置付け等
集落又は地域名等		□位置付けられている　□位置付けられる見込み	
□農地中間管理機構から農地を借り受けている	

４　交付期間（経営開始型）

年　　　月　　～　  　年　　　月	

５　過去の研修等の経験（準備型交付期間）
年　　月　　日　～　　年  　月　　日	

６　その他
園芸施設共済等への加入
（園芸施設共済の引受対象となる施設を所有する場合のみ）	□　加入している又は加入予定（　月）
□　加入していない	
生活費の確保を目的とした国の他の事業による給付（例：生活保護制度、雇用保険制度（失業手当）等）	□　給付されている
□　給付されていない	
青年新規就農者ネットワーク（一農ネット）への加入	□　加入している
□　加入していない	
前年の世帯全体の所得＊１	　　　　　　　万円	
前年の世帯全体の所得が600万円を超えているにもかかわらず資金交付が必要な理由（超える場合のみ記入）	
		
	※本欄は市の記入欄
生活費確保の観点から支援対象とすべき切実な事情の有無（□有　□無）
【所見】	
７　保証人＊２
住所
氏名	印	
住所
氏名	印	

添付書類 
別添１：収支計画
別添２：履歴書
別添３：離職票の原本（離職票の提示が可能な場合）
別添４：経営を開始した時期を証明する書類（農地等の経営資産の取得時期が分かる書類等）
別添５：経営を継承する場合は、従事していた期間が５年以内である事を証明する書類（過去の経歴を証明する書類（就業証明書、卒業証明書、住民票（遠隔地に住んでいた場合）の写しなど）
別添６：農地及び主要な農業機械・施設の一覧、農地の権利設定の状況が確認できる書類及び農業機械・施設を自ら所有し、又は借りていることが確認できる書類
別添７：通帳の写し
別添８：経営発展支援金交付申請書（支援金の申請を認められた場合）
別添９：前年の世帯全員の所得を証明する書類（源泉徴収票、所得証明書等）、前年の世帯全体の所得が600万円を超える場合は、必要に応じて生活費確保の観点から資金を必要とする理由欄に記載した事情の裏付けとなる書類を添付

＊１ 「世帯」とは本人のほか、同居又は生計を一にする別居の配偶者、子及び父母が該当。
＊２　「所得」とは、地方税法第292条第１項第13号に定める「合計所得金額」。保証人を立てる場合は記載する。なお、交付対象者が未成年の場合は、必ず保証人を立てること。また、青年等就農計画等の変更申請で保証人に変更がない場合は記入不要。
別添１
収 支 計 画

	計 画
１年目	計 画
２年目	計 画
３年目	計 画
４年目	計 画
５年目	
農　業　収　入	
（作目）
	経営規模						
		生産量			　			
		売上高			　			
		経営規模			　			
		生産量						
		売上高						
		経営規模						
		生産量						
		売上高						
	その他							
農業次世代人材投資資金※						
収 入 計 ①（資金を除く）						

	計 画
１年目	計 画
２年目	計 画
３年目	計 画
４年目	計 画
５年目	
農　業　経　営　費	原材料費						
	減価償却費						
	出荷販売経費						
	雇用労賃						

支 出 計 ②						
【参考】設備投資
（内容、金額）						
						
所得計　①－②						
＊既に農業経営を開始している場合は実績を記載　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※　経営開始１年目は150万円。経営開始２年目以降は（350万円－前年の総所得）×3/5により得られた額。ただし、前年の総所得が100万円未満の場合は150万円。夫婦共同経営の場合はこれらの額の1.5倍。
別添２
履　　歴　　書
１．氏名等
(ふりがな)		

住　所
	〒
	
(ふりがな)		
　
連絡先	〒	
(ふりがな)		生 年 月 日	年 齢	性別	電  話  番  号	

氏　　名
	                　　　　　　　 印	　
年　月　日		1.男
2.女	

２．家族構成	
　 氏　　名	続 柄	生　年　月　日	住　　　所　	

				

３．学歴等

履

歴
	年	月	学歴・職歴（各別に記入）				

							

							
				年	月	免許・資格	

							
							
別添３
履　　歴　　書
１．氏名等
(ふりがな)		

住　所
	〒
	
(ふりがな)		
　
連絡先	〒	
(ふりがな)		生  年  月  日	年 齢	性別	電  話  番  号	

氏　　名	                　　　　　　　 印	　
　年　月　日		1.男
2.女	

２．家族構成	
　 氏　　名	続 柄	生　年　月　日	住　　　所　	

				

３．学歴等

履

歴
	年	月	学歴・職歴（各別に記入）				

							

				年	月	免許・資格	

							

別添９
確　約　書

　　年　　月　　日
湖南市長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所：
　　　　　　　　　　　　　　[申請者]
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名：     　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　（生年月日：　　　年　　月　　日：　　　歳）

　私は、下記親族から貸借した農地について、湖南市農業次世代人材投資資金交付要綱の
規定に基づき、　年　月　日までに当該農地の所有権を自らに移転することを確約します。
　なお、期日までに当該農地の所有権が移転できなかった場合、同要綱の規定により、当該資金を全額返還いたします。

（農地の譲渡者）
氏　　名		本人との続柄		

住　　所		

（農地の情報）

所 在 地		
面　　積		

（添付書類）
当該農地の位置が分かる地図