様式第７号（第15条関係）

年	月	日

様

湖南市長

辞退届受付票

下記の案件について、下記の日時に辞退届を受領しました。

記

受領番号案件番号案件名称
執行回数	回目
受付日時	年　　月　　日　　時　　分