様式第25号の２（第26条関係）
同意書

湖南市長　宛

　　　介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。
　　　また、市長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私（配偶者）が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。

　　　　　　年　　　月　　　日

（本人）　住所
	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（配偶者）　住所
	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

	
市記入欄	
交付年月日	備考	
年　　　月　　日		
適用年月日		
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有効期限		
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